CONDITIONS GÉNÉRALES SUBLIMA® 2011
PRÉAMBULE
Il a été conclu entre :
• d’une part, l’association ALPTIS SENIORS dont le siége social est situé 33, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03 et l’association APTI dont le siège social est situé 21, rue du Mail - BP4 - 38501 VOIRON CEDEX, associations régies par la loi de 1901,
• et d’autre part, APICIL ASSURANCES, Société anonyme à conseil de surveillance et directoire au capital de 65 000 000 €, entreprise régie par le code des assurances, 440 839 942 RCS LYON Siège social : 38, rue François Peissel - 69300 CALUIRE ET CUIRE, ci-après dénommé l’assureur, entreprise soumise aux dispositions du Code des assurances, un contrat d’assurance de groupe n° SUBLIMA 10-11 à adhésion facultative.
Ce contrat est ouvert aux membres des associations ALPTIS SENIORS et APTI. La gestion de ce contrat est déléguée à ALPTIS ASSURANCES, société de gestion et de courtage dont le siège social est situé 33, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03.
Le nom de l’association auprès de laquelle l’adhésion est effectuée, le numéro de contrat, le niveau de garantie et le cas échéant, le ou les pack(s) choisi(s) sont précisés sur votre certificat d’adhésion. Le contrat s’inscrit dans le cadre des dispositifs législatifs des contrats responsables et solidaires. Les relations précontractuelles et contractuelles entre les parties sont régies par le droit français et notamment par
le Code des assurances.
Les parties utiliseront la langue française pendant toute la durée de l’adhésion.
OBJET DU CONTRAT
Le présent contrat a pour objet de garantir aux assurés le remboursement des frais médicaux et chirurgicaux qu’ils ont engagés, dans la limite des
garanties et du niveau souscrit (cf. Descriptif des prestations).
Ce contrat ne peut pas être souscrit en tant que surcomplémentaire à une assurance complémentaire de frais de santé.
Il intervient en complément du régime de base.
ADHÉSION AU CONTRAT
CONDITIONS D’ADHÉSION
Pour être assurables au titre du présent contrat, l’adhérent et ses ayants droit doivent être des personnes physiques résidant en France métropolitaine (y compris Corse hors Monaco) ou dans les DOM (à l’exclusion de Mayotte), à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin (territoire français).
L’adhérent doit être âgé de 60 ans au moins au jour de l’adhésion.
Pour SUBLIMA 1, il n’y a pas de limite d’âge à l’adhésion.
Pour SUBLIMA 2, 3 et 4 ainsi que pour les packs, l’adhérent doit être âgé de moins de 80 ans (80 ans exclu).
Tous les membres d’une même famille doivent souscrire le même niveau de garantie et le cas échéant le ou les mêmes pack(s) et s’inscrire sur le même dossier.
Le ou les pack(s) ne peuvent être souscrits seuls.
Les assurés doivent être affi liés à l’un des régimes de base de la protection sociale française.
Toutefois, pour les assurés affi liés au régime Alsace-Moselle, la souscription n’est possible qu’à partir de SUBLIMA 2.
FORMALITÉS D’ADHÉSION
• L’adhérent doit compléter, signer et dater une demande d’adhésion indiquant le niveau de garantie choisi et les éventuels ayants droit inscrits.
• Aucun questionnaire médical n’est exigé.
PRISE D’EFFET DE L’ADHÉSION
L’adhésion prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion et au plus tôt le lendemain de la réception par ALPTIS ASSURANCES de la demande d’adhésion complétée et signée sous réserve d’acceptation notifi ée par la délivrance d’un certificat d’adhésion et du paiement de la 1ère cotisation.
DROIT DE RENONCIATION
L’adhérent dispose d’un délai de 30 (trente) jours calendaires révolus pour renoncer à son adhésion à compter de la date de conclusion de celle-ci (qui correspond à la date d’émission du certificat d’adhésion).
En cas de renonciation, les dispositions suivantes s’appliquent :
• Si des prestations ont été versées, l’adhérent s’engage à rembourser à l’assureur les montants éventuellement perçus dans un délai de 30 (trente) jours ;
• Si des cotisations ont été perçues, l’assureur les remboursera à l’adhérent dans un délai de 30 (trente) jours.
En cas d’adhésion dans le cadre d’un démarchage à domicile :
L’article L. 112-9 du Code des assurances dispose que “Toute personne physique qui fait l’objet d’un démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe dans ce cadre une proposition d’assurance ou un contrat à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d’y renoncer par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifi er de motifs ni à supporter de pénalités”.
Afin de faciliter l’exercice de ce droit, et par dérogation au texte ci-dessus, le délai de renonciation est porté, dans le cadre du présent contrat, à 30 (trente) jours calendaires révolus à compter de la conclusion de l’adhésion (qui correspond à la date d’émission du certificat d’adhésion).
Modalités d’exercice du droit de renonciation :
Le courrier de renonciation devra être envoyé à ALPTIS ASSURANCES, 33 cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03, en recommandé avec accusé
de réception.
Modèle de lettre de renonciation :
“Je soussigné(e) (Nom, Prénom et numéro de l’adhérent),…………………………… demeurant à ……………………...ai l’honneur de vous informer que
je renonce à mon adhésion au contrat (Nom et N° de contrat) que j’ai signée le (date)……………”.
A………….. Le ………
Signature
PRISE D’EFFET DES GARANTIES - DÉLAI D’ATTENTE
Le droit aux prestations est acquis à la date de prise d’effet de l’adhésion ou de l’inscription au contrat en cas de modification de la situation de la famille.
Aucun délai d’attente ne s’applique sur la garantie de base.
Pour les packs :
• le droit aux prestations est acquis à la date de prise d’effet de l’adhésion lorsque la souscription du ou des packs intervient simultanément avec la garantie de base ;
• en cas de souscription ultérieure, un délai d’attente de 6 mois s’applique pour le pack Optique / Dentaire et de 3 mois pour le pack Bien être, à compter de la date de prise d’effet de l’adhésion au(x) pack(s).
MODIFICATION DE GARANTIE
Après un an d’adhésion à la garantie et le cas échéant au(x) pack(s), l’adhérent pourra demander la modification de sa garantie (en optant pour un niveau inférieur ou supérieur) ou de son ou ses pack(s) pour un effet au 1er janvier ou 1er juillet suivant la demande. Les limites d’âge d’accès aux garanties doivent aussi être respectées lors de la modification de la garantie.
• En cas de changement de niveau au sein de la gamme, ou de changement de gamme, les prestations de 1ère année s’appliquent.
• En cas de changement de niveau au sein de la gamme ou de changement de gamme, le montant du report de non consommation est conservé et ajouté au montant de base du nouveau niveau, dans la limite du report prévu par la nouvelle garantie.
La souscription et la résiliation des packs sont familiales.
DURÉE DE L’ADHÉSION
La garantie acquise est viagère sauf en cas de déclarations inexactes faites à l’adhésion ou de perte de la qualité d’assuré social affilié à un régime de base ou dans les cas définis au paragraphe cessation des garanties. En cours de contrat, aucun assuré ne peut être exclu de la garantie, ni voir sa cotisation majorée en raison d’une dégradation de son état de santé. L’adhésion s’entend pour la durée de l’année civile en cours, puis se renouvelle annuellement par tacite reconduction.
GARANTIES
RISQUES COUVERTS
Les prestations garanties sont complémentaires aux prestations en nature des assurances maladie et maternité du régime de base de l’assuré et leur attribution est subordonnée à la déclaration et à la prise en charge par cet organisme des frais engagés (sauf mention explicite dans le descriptif des prestations). Les prestations accordées par l’organisme assureur visent au remboursement des dépenses pour les types d’actes ci-après énumérés, sous réserve des exclusions fi gurant à l’article “Risques exclus”. Sont couverts les frais médicaux et l’hospitalisation résultant d’un accident, d’une maladie et de la maternité.
Seuls les frais expressément mentionnés dans le descriptif des prestations sont pris en charge.
Le présent contrat dit responsable, prend en charge dans les conditions fi xées par l’article L. 871-1 du code de la Sécurité sociale et ses textes d’application :
• les prestations liées aux consultations et prescriptions des médecins consultés dans le cadre du respect du parcours de soins, mentionnées à l’article
L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale dans les conditions définies au I de l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale ;
• les prestations liées à la prévention dans les conditions définies au II de l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale, dont la liste est fixée par l’arrêté du 8 juin 2006.
FONCTIONNEMENT DES MONTANTS EXPRIMÉS EN EUROS
Les montants exprimés en euros sont alloués par année d’adhésion (c’est-à-dire par période de 12 mois successifs, à partir de la date d’effet de la garantie).
BONUS FIDÉLITÉ
Les remboursements des prestations “honoraires hospitalisation” en secteur conventionné ou non et “frais de séjours” en secteur non conventionné sont majorés sur SUBLIMA 3 et 4, après la 1ère année d’adhésion selon les montants et conditions prévues dans le descriptif de prestations.
Le nombre d’années est calculé à partir de la date d’effet de la garantie de l’assuré.
REPORT DES MONTANTS EXPRIMÉS EN EUROS NON UTILISÉS POUR LE POSTE OPTIQUE, LES PROTHÈSES AUDITIVES ET POUR LE PACK OPTIQUE / DENTAIRE
Si le montant exprimé en euros n’a pas été utilisé au cours d’une année, calculée à partir de la date d’effet de la garantie ou le cas échéant du pack Optique/Dentaire, 50 % de ce montant s’ajoute au montant de l’année suivante, dans la limite de 2 années, soit au maximum deux fois la valeur initiale du montant de base.
HOSPITALISATION MÉDICALE, CHIRURGICALE, À DOMICILE, ÉTABLISSEMENTS ET UNITÉS SPÉCIALISÉS
Le forfait hospitalier, mentionnée dans le descriptif de prestations, correspond au forfait journalier prévu à l’article L. 174-4 du code de la Sécurité sociale fixé par arrêté.
Seuls sont pris en charge les soins et séjours effectués au sein des établissements sanitaires. On entend par établissements sanitaires :
• les établissements de médecine, chirurgie, obstétrique ;
• les établissements et unités spécialisés :
- psychiatrique,
- soins de suite
- réadaptation
Pour pouvoir être indemnisé, le séjour doit donner lieu en outre à facturation du forfait journalier (sauf dans le cas de l’hospitalisation à domicile).
Les séjours en établissements spécialisés sont pris en charge même s’ils ne font pas suite à une hospitalisation.
Pour le forfait journalier, le nombre de jours indemnisés est illimité en cas d’hospitalisation chirurgicale ou médicale. Il est limité à 30 jours sur SUBLIMA 1, 60 jours sur SUBLIMA 2, 90 jours sur SUBLIMA 3 et 4 en établissements et unités spécialisés.
Pour la chambre particulière, le nombre de jours indemnisés est illimité en cas d’hospitalisation médicale ou chirurgicale. La chambre particulière est exclue en établissements et unités spécialisés.
La prise en charge des frais de séjour n’est pas limitée.
Les prestations et séjours effectués au sein des établissements médico-sociaux ne sont pas pris en charge.
CURES THERMALES
Seules les cures thermales médicalement prescrites et prises en charge par le régime de base sont remboursées.
ACTES DE MÉDECINES NON CONVENTIONNELLES (OPTION PACK BIEN ÊTRE)
Les actes, non pris en charge par le régime de base, de shiatsu, d’acupuncteur, d’ostéopathe, de chiropracteur, d’étiopathe, de réfl exologue, de naturopathe, de phytothérapeute, de psychologue, de sexologue, de psychomotricien, de sophrologue, de pédicure-podologue, de diététicien, et de nutritionniste sont pris en charge dans la limite de 5 séances par année d’adhésion (c’est-à-dire par période de 12 mois successifs à compter de la date d’effet de la garantie) et par bénéficiaire selon le montant prévu, toutes spécialités confondues.
Ces actes doivent avoir été réalisés par des praticiens pouvant justifi er d’un diplôme d’état ou universitaire, d’une formation certifi ée par l’École de la spécialité ou d’une certification par la fédération française de la discipline.
Pour les spécialités suivantes : psychologie, psychomotricité, pédicure-podologie, diététique, un diplôme d’état est obligatoire.
PRISE EN CHARGE EN CAS D’HOSPITALISATION
En cas d’hospitalisation dans toute la France dans un établissement conventionné (cliniques, hôpitaux publics et privés) pratiquant le tiers payant avec
les caisses de Sécurité sociale, ALPTIS ASSURANCES délivre des prises en charge.
ÉTENDUE TERRITORIALE DES GARANTIES
Les garanties sont accordées en France métropolitaine, dans les DOM (à l’exclusion de Mayotte), à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin (territoire français), et dans le monde entier lors de séjours n’excédant pas deux mois par an.
Toutefois, l’indemnisation des soins effectués à l’étranger est subordonnée à la prise en charge par le régime de base en France. Le niveau des remboursements est défini dans le poste “Soins et prestations inopinés à l’étranger” du descriptif de prestations.
Les règlements sont effectués en France et en euros.
RISQUES EXCLUS
Ne sont pas pris en charge les frais qui sont la conséquence de :
• la guerre civile et étrangère ;
• la désintégration du noyau atomique ;
• les faits volontaires de l’assuré, y compris la mutilation volontaire et la tentative de suicide ;
• l’usage de stupéfi ants non ordonnés médicalement.
De plus, ne sont pas pris en charge :
• les frais relatifs aux soins effectués antérieurement à la date d’adhésion ou postérieurement à la date de cessation des garanties ;
• les séjours qui sont en cours à la date d’adhésion, dans tous types d’établissements, sauf si l’adhésion fait suite à une couverture antérieure, sans interruption entre les deux contrats ;
• les séjours et frais relatifs aux établissements médico-sociaux : établissements pour personnes handicapées (instituts ou centres médicopsychopédagogiques, instituts médico-éducatifs, maisons accueil spécialisées, institut médico-professionnel, foyer d’accueil médicalisé, service d’accueil médico-social pour adulte handicapé…), établissements pour personnes âgées (maison de retraite, établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes, service de soins infi rmiers à domicile…), les CCAA, ACT, CAARUD, LHSS… ;
• les séjours en maisons d’enfants ;
• les frais relatifs aux établissements de longs séjours ;
• les cures de sommeil, amaigrissement, rajeunissement, désintoxication, ainsi que leurs suites ;
• la chirurgie esthétique et les actes esthétiques non consécutifs à un accident ; le caractère esthétique est établi par le Médecin Conseil de l’organisme assureur indépendamment de tout accord ou refus de prise en charge du régime de base de l’assuré ;
• les actes cotés hors nomenclature sauf mention contraire prévue dans le descriptif des prestations.
Les garanties du présent contrat dit responsable ne couvrent pas, conformément à l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application :
I. la participation forfaitaire instaurée par l’article L. 322-2-II du Code de la Sécurité sociale et la franchise médicale instaurée par l’article
L. 322-2-III du Code de la Sécurité sociale ;
II. les pénalités résultant du non respect du parcours de soins :
• la majoration du ticket modérateur mentionnée à l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale ;
• les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques ;
III. tout autre acte, prestation, majoration, franchise ou dépassement d’honoraire dont la prise en charge serait exclue par l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application.
Enfin, en tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la prise en charge des frais pour lesquels des obligations minimales de couverture sont fixées à l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.
LIMITE DES PRESTATIONS
Les remboursements ou les indemnisations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.
COTISATIONS
DÉPARTEMENT DE RÉSIDENCE
La cotisation de la garantie de base prend en compte le département de résidence principale de l’adhérent au moment de son adhésion à la garantie.
PAIEMENT DES COTISATIONS
Les cotisations sont payables d’avance annuellement.
Elles peuvent faire l’objet d’un fractionnement semestriel, trimestriel ou mensuel.
AIDE À L’ACQUISITION D’UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ (CRÉDIT D’IMPÔT)
Le présent contrat peut permettre aux adhérents qui remplissent les conditions afférentes, de bénéficier de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, prévue à l’article L. 863-1 et suivants du code de la Sécurité sociale (droit à déduction sur les cotisations de protection complémentaire santé).
Pour tout renseignement, contacter l’organisme gérant votre régime de base.
CESSATION DES GARANTIES
Les garanties cessent dans les cas suivants :
• dès que l’assuré ne remplit plus les conditions pour être garanti ;
• en cas d’exercice de la faculté de renonciation ;
• en cas de dénonciation de l’adhésion suite à une modification du contrat d’assurance de groupe ;
• en cas de décès de l’assuré;
• en cas de résiliation par l’adhérent à l’échéance annuelle au 31 décembre, par lettre recommandée, avec un préavis de 2 mois (avant le premier novembre) ; les cotisations restent dues pour la totalité de l’exercice (jusqu’au 31 décembre).
• en cas de démission par l’adhérent de l’association : celle-ci s’effectue dans les mêmes conditions que celles prévues ci-dessus en cas de résiliation par l’adhérent.
• en cas de non paiement des cotisations : à défaut du paiement d’une cotisation ou fraction de cotisation dans les 10 jours de son
échéance, ALPTIS ASSURANCES adressera à l’adhérent par lettre recommandée, une mise en demeure pouvant entraîner la résiliation dans les conditions prévues à l’article L. 113-3 du Code des assurances. Les cotisations sont dues jusqu’à la fin de l’exercice en cours. Les garanties cessent à la date d’effet de la résiliation ;
Les conditions de radiation d’un ayant droit sont identiques aux conditions de résiliation d’un adhérent ;
La résiliation de la garantie de base entraîne la résiliation des packs.
DEMANDES DE REMBOURSEMENTS
Afin d’éviter l’envoi des décomptes papiers, ALPTIS ASSURANCES pratique la télétransmission informatique des décomptes de prestations du régime de base. Lorsque celle-ci est opérationnelle, la mention “nous avons également transmis ces informations à votre organisme complémentaire” figure sur le décompte de votre régime de Base. Le service de télétransmission est un service gratuit. Cette liaison est réalisée à réception des attestations délivrées avec la carte Vitale de tous les assurés inscrits.
Lorsque la télétransmission n’est pas opérationnelle, les assurés doivent adresser à ALPTIS ASSURANCES les décomptes originaux des prestations délivrés par le régime de base pour obtenir le règlement des prestations. En outre, pour obtenir le règlement des prestations dont les montants sont exprimés en euros (dentaire, optique…), l’assuré doit envoyer à ALPTIS ASSURANCES les factures acquittées pour les actes non pris en charge par le régime de base.
Dans tous les cas, l’organisme assureur peut subordonner le service des prestations à la communication préalable par l’assuré d’informations ou justificatifs complémentaires. Le refus de communiquer les éléments demandés peut entraîner la perte de tous droits aux prestations. Les demandes de remboursements doivent être présentées dans un délai maximum de 6 mois suivant la date de cessation des soins, sous
peine de déchéance. La date des soins prise en compte est celle retenue par le régime de base sur le décompte.
Tiers payant
Le tiers payant permet aux assurés d’éviter l’avance de la partie des dépenses de santé dans la limite de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Cette dispense résulte d’accords conclus par les établissements et les praticiens et les organismes sociaux en application de l’article L. 322-1 du Code de la Sécurité sociale. Le tiers payant pharmacie et hospitalisation est disponible dans tous les départements, ainsi qu’à Saint-Barthélemy et Saint-Martin et selon accords passés avec les praticiens pour les autres prestations, et ce dans la limite du ticket modérateur.
Le tiers payant ne fonctionne pas sur la pharmacie à vignettes orange (pack Bien être).
VARIATIONS DES COTISATIONS ET DES GARANTIES
Outre l’évolution en fonction de l’âge, les cotisations sont indexées au premier janvier de chaque année en fonction de l’évolution de la consommation médicale totale (CMT) nationale, et des résultats du contrat.
De même, les garanties et les cotisations peuvent être réactualisées à tout moment en cas de modification des remboursements des régimes de base, ou de la législation fiscale ou sociale. En cas de modification de ses droits et obligations, l’adhérent dispose d’une faculté de résiliation dans les conditions définies à l’article L .141-4 du Code des assurances.
CHANGEMENT DE LA SITUATION DE L’ASSURÉ
L’adhérent doit informer ALPTIS ASSURANCES par écrit, dans le mois qui suit tout changement dans la situation d’un assuré :
• d’un changement d’adresse : par défaut, les lettres adressées au dernier domicile connu produiront tous leurs effets ;
• d’un changement du département de résidence : les modifications tarifaires éventuelles liées au changement du département de résidence, prennent effet au premier janvier suivant ;
• d’un changement de régime de base ;
• d’un changement de profession.
DISPOSITIONS DIVERSES
DROIT DE COMMUNICATION ET DE RECTIFICATION
Loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée
Les informations personnelles recueillies dans le cadre du contrat font l’objet d’un traitement automatisé principalement pour les finalités suivantes :
gestion de la relation, prospection, animations commerciales. Ces informations pourront être utilisées par l’organisme assureur pour études statistiques, prévention de la fraude ou obligations légales. Conformément à la loi 78-17 du 06 janvier 1978 modifi ée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de mise à jour et d’opposition, notamment pour une utilisation à des fins de prospection commerciale, aux informations vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en adressant un courrier indiquant le numéro de contrat et le numéro d’adhérent à l’adresse suivante ALPTIS ASSURANCES - 33, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03.
AUTORITÉ CHARGÉE DU CONTRÔLE
L’autorité chargée du contrôle de l’organisme assureur et d’ALPTIS ASSURANCES est l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) - 61, rue Taitbout -
75436 PARIS CEDEX 09.
FONDS DE GARANTIE
Il existe un fonds de garantie des assurés contre la défaillance des sociétés d’assurance de personnes instauré par la loi n° 99-532 du 25 juillet 1999
(article L. 423-1 du Code des assurances).
DÉLAI DE PRESCRIPTION
Toute action dérivant du présent contrat se prescrit dans un délai de deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance (article L.114-1 du Code des assurances).
Conformément à l’article L.114-2, la prescription peut être interrompue par :
• une des clauses ordinaires d’interruption de la prescription,
• la désignation d’un expert à la suite d’un sinistre,
• l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l’organisme assureur à l’assuré en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par l’assuré à l’organisme assureur en ce qui concerne le règlement de l’indemnité.
SANCTIONS EN CAS DE FAUSSE DÉCLARATION
Les déclarations faites par l’adhérent pour lui-même et les autres assurés servent de base à l’adhésion. En cas de réticence, omission ou déclaration fausse ou inexacte intentionnelle ou non lors de l’adhésion ou lors de la déclaration de sinistre, seront appliquées selon les cas, les dispositions des articles L. 113-8 (nullité du contrat), L. 113-9 (réduction des indemnités) et L. 132-26 du Code des assurances.
SUBROGATION
En cas de sinistre provoqué par un tiers responsable, l’organisme assureur exercera son recours contre le tiers responsable à concurrence des prestations et indemnités versées à l’assuré.
EXAMEN DES RÉCLAMATIONS - MÉDIATION
En cas de difficulté dans l’application du contrat, l’adhérent formule sa réclamation à ALPTIS ASSURANCES. Si la réponse apportée ne convient pas, l’adhérent peut adresser une nouvelle réclamation auprès de l’organisme assureur qui communiquera, si la position est maintenue, les coordonnées d’un médiateur indépendant.
LEXIQUE
ADHÉRENT
Personne physique membre de l’Association et qui adhère à la présente convention de groupe. Un enfant mineur sans activité professionnelle ne peut être adhérent.
ASSURÉS
L’adhérent et éventuellement ses ayants droit inscrits : son conjoint et leurs enfants (âgés de moins de 28 ans), affi liés à un régime de base, et mentionnés dans le certificat d’adhésion.
BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (BRSS)
Tarif sur lequel sont calculés les remboursements effectués par le régime de base, ce tarif peut varier selon que le praticien est conventionné ou non conventionné
CERTIFICAT D’ADHÉSION
C’est le document envoyé à l’adhérent après acception de sa demande d’adhésion. Il reprend les conditions d’admission et les garanties souscrites, ainsi que leur date de prise d’effet.
COUPLE-CONJOINT
Toutes personnes mariées ou ayant conclu un PACS ou vivant en concubinage.
DÉLAI D’ATTENTE
Il s’agit de la période pendant laquelle les garanties ne s’appliquent pas. Le délai d’attente court à compter de la prise d’effet de l’adhésion inscrite sur le certificat d’adhésion.
RÉGIME DE BASE
Régime légal de protection sociale français auquel est obligatoirement affi lié l’assuré (Régime Général de la Sécurité sociale ; Régime des TNS ; Régime des exploitants agricoles : AMEXA ; Régime des salariés agricoles ; Régime des DOM ; Régime des étudiants ; Régime d’Alsace-Moselle ; Régime des fonctionnaires).